腸內(nèi)營養(yǎng)

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任何胃腸道功能存在，但不能經(jīng)口安全而舒適地攝入足夠營養(yǎng)的患者都應(yīng)該首先考慮管飼飲食，原則上越早越好，具體如下：
當(dāng)病人經(jīng)口攝食無法滿足營養(yǎng)需求時，就必須進行營養(yǎng)支持（B級）。
危重病人的營養(yǎng)支持首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）。
腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)該在病人進入重癥監(jiān)護病房（ICU）24-48小時開始（B）。
腸道吸收功能存在，空腸至少100cm, 回腸至少150cm以及部分盲腸，回盲瓣必須完整。
【腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌征】
1． 頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉。
2． 完全性腸梗阻或腸道缺血。
3． 循環(huán)性休克或胃腸道出血。
4． 引流量>500ml/d的腸外瘺或嚴(yán)重腹腔感染。
5． 病情進展可能不6． 適合積極腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。
【腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥】
機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞或脫落，消化道機械性損傷，局部感染等。
肺吸入 可發(fā)生于昏迷、嘔吐、胃張力降低的患者或喂養(yǎng)管移位時。
胃腸道癥狀 如腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、胃食道返流、腸痙攣、傾倒綜合征、便秘等。
代謝并發(fā)癥 如水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，腎前性氮質(zhì)血癥，必需脂肪酸缺乏、高血糖或低血糖等。
【腸道喂養(yǎng)安全性（腸道耐受性）評估】
通過目測或影像學(xué)檢查監(jiān)測喂養(yǎng)管位置是否移位。
及時了解患者對管飼營養(yǎng)的耐受性。每日檢查胃殘留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)≤100ml。如果殘留量過多，應(yīng)停止管飼數(shù)小時或降低與速率。
為避免腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥，定期體檢以確定是否是過渡喂養(yǎng)或胃輕癱以及腸梗阻造成胃脹。新發(fā)生的腹瀉必須進行評估，并首先排除抗生素與其他藥物的作用或是腸道感染的可能。
危重病人營養(yǎng)支持中應(yīng)每日常規(guī)記錄生命體征和液體出入量。
每日監(jiān)測水電解質(zhì)和腎功能，每4-6小時監(jiān)測血糖，對于糖代謝障礙的病人應(yīng)主動補充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍，每日或隔日監(jiān)測肝功能和全血細(xì)胞計數(shù)。病情平穩(wěn)后逐漸改為每周監(jiān)測。
定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況，
【常用制劑與輸注】
危重病腸內(nèi)營養(yǎng)所用制劑于其他疾病并無不同，要注意避免過度喂養(yǎng)，以免加重代謝紊亂，特別要避免葡萄糖補充過多。
【完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑】
1． 氨基酸單體制劑：氮源為左旋氨基酸，2． 主要特點是無需消化即可直接吸收，3． 成分明確，4． 無殘渣。缺點是口感較差，5． 濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉，6． 刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不7． 能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。
8． 短肽類制劑：氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。代表產(chǎn)品為百普素,其脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯的1：1混合物。主要特點是稍9． 加消化即可完全吸收，10． 無殘渣。缺點是口感較差，11． 濃度過高易引起腹瀉，12． 部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，13． 如短腸綜合征。
14． 整蛋白制劑：氮源為完整的蛋白質(zhì)，15． 低渣。蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，16． 口感較好，17． 滲透壓較低。對腸道的代償有較強的刺激作用，18． 但需要有健全的消化吸收功能。適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪?。臨床常用的有勻漿膳，19． 商品化的產(chǎn)品較多，20． 如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin750MCT)、安素和能全素等。瑞素和瑞高均含中鏈甘油三酯，21． 容易被腸道吸收，22． 能夠快速供能，23． 不24． 需要肉毒堿參與，25． 并且為乳劑，26． 穩(wěn)定性好，27． 不28． 易沉淀。但其中含鈉略少(75mg／100kcal)，29． 低鈉或長期使用時應(yīng)額外制、充鈉鹽。瑞高的特點是能量密度大(1.5kcal／m1)，30． 適用于需要限制入液量(如心、腎功能不31． 全和燒傷)的病人。安素和能全素均為不32． 含乳糖的粉劑配方，33． 尤其適用于乳糖不34． 耐受的病人，35． 由于二者均為粉劑，36． 配制時應(yīng)充分?jǐn)嚢瑁?7． 以免堵塞喂養(yǎng)管。安素口味較好，38． 適合口服39． 。
40． 含膳食纖維制劑：膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì)，41． 能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，42． 避免腸粘膜萎縮，43． 增加糞便容積，44． 預(yù)防便秘和腹瀉，45． 并提供大約5％的熱卡。膳食纖維能夠增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的粘稠度，46． 管飼時應(yīng)采用大口徑導(dǎo)管，47． 以免堵管。目前常用產(chǎn)品有瑞先(Fresubin Energy Fiber)和能全力(NutrisonMulti Fibre)，48． 二者均為整蛋白制劑。瑞先每毫升提供1.5大卡能量，49． 每100ml營養(yǎng)液中含2g膳食纖維，50． 更適用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保護腸粘膜屏障的危重病人和長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人。
【特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑】
免疫增強型：精氨酸、核糖核酸和ω—3脂肪酸等物質(zhì)能從不同角度提高機體的免疫功能，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加上述物質(zhì)可能降低手術(shù)和創(chuàng)傷后感染的發(fā)病率。
糖尿病專用型：控制糖尿病的關(guān)鍵是降低腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，并減少血糖的劇烈波動。因此糖尿病專用產(chǎn)品中碳水化合物含量低，并且用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。膳食纖維能夠延緩胃排空，進入結(jié)腸后可分解為短鏈脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產(chǎn)品使用單不飽和脂肪酸代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。常用產(chǎn)品有瑞代(Fresubin Diabetes)和益力佳(Glucema)，瑞代的碳水化合物：蛋白質(zhì)：脂肪的比例為53：15：32。碳水化合物中含有較高比例的支鏈淀粉和果糖。益力佳的碳水化合物：蛋白質(zhì)：脂肪的比例為34.3：16.7：49，脂肪含量高，并含有單不飽和脂肪酸。
肺病專用型：肺病專用的營養(yǎng)產(chǎn)品應(yīng)能提供充足的能量和蛋白質(zhì)，而且需氧量和C02產(chǎn)量少。因此肺病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中碳水化合物含量均較低，脂肪含量高。常用產(chǎn)品是益菲佳(Pulmocare)，其碳水化合物：蛋白質(zhì)：脂肪的比例為28.2：16.7：55.1。中鏈脂肪酸占脂肪總量的20％，容易為機體所利用。長鏈脂肪酸中n-6與n-3的比例為4：1，具有擴張肺血管和支氣管的功效，能量密度為1.5kcal／ml，能夠避免肺水腫。
腫瘤專用型：腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來源。同時，腫瘤機體對葡萄糖的耐受性較差，因此不宜大量使用葡萄糖。瑞能(supportan)的脂肪含量占50％，碳水化合物為32％，并含有膳食纖維、ω-3脂肪酸、核苷酸和中鏈脂肪酸，能量密度為1.3kcal／ml，是腫瘤專用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。
【組件膳食】
營養(yǎng)素組件亦稱不完全膳食，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的經(jīng)腸營養(yǎng)膳食，它可以對完全膳食進行補充或強化，以彌補完全膳食在適應(yīng)個體差異方面的不足。亦可采用兩種或兩種以上的組件膳食構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。組件膳食主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件，但目前國內(nèi)臨床上尚未見到商品化的組件膳食。
【應(yīng)用原則】
危重病患者的營養(yǎng)支持應(yīng)該首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）
意見：已有的薈萃分析證實，盡管接受腸內(nèi)、外營養(yǎng)的危重病患者死亡率無明顯差異，但腸內(nèi)營養(yǎng)能夠顯著降低感染和代謝并發(fā)癥。從安全性、成本以及可行性等方面考慮，腸內(nèi)營養(yǎng)更是優(yōu)于腸外營養(yǎng)。
危重病患者應(yīng)該在進入監(jiān)護病房24-48小時內(nèi)開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（C級）
意見：應(yīng)該特別強調(diào)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性：早期腸內(nèi)營養(yǎng)有降低感染并發(fā)癥和病死率的趨勢，而且早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于熱量攝入、蛋白質(zhì)吸收和氮平衡的顯著改善。如果推遲腸內(nèi)營養(yǎng)，病死率甚至高于腸外營養(yǎng)。因此對于充分治療且血液動力學(xué)穩(wěn)定的危重病患者應(yīng)該在進入ICU24-48小時內(nèi)開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)（應(yīng)該同時考慮小腸管飼和胃腸道用藥，詳后），否則應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)。
能量攝入
3.1  間接測熱法比預(yù)計公式更有助于危重病人的預(yù)后？
與預(yù)計公式相比，在確定危重病人能量需要量方面，目前的研究尚不足以支持間接測熱法的應(yīng)用。
3.2  腦外傷的危重病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)該盡早達(dá)到目標(biāo)攝入量 （C級）
意見：僅有一項嚴(yán)重腦外傷研究證實，通過積極的腸內(nèi)營養(yǎng)措施（小腸管飼，當(dāng)日達(dá)到目標(biāo)攝入量，胃殘留量200ml）能夠獲得更高的能量與蛋白質(zhì)攝入，感染并發(fā)癥更少，康復(fù)更快。對于其他患者尚無證據(jù)支持上述說法。

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其他患者尚無證據(jù)支持上述說法

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